“感动你的白衣天使” 评选推荐表

姓 名

性 别

出生年月

办公电话/手机/Email

职 称

现工作单位

职 务

个人简历（教育、工作经历）

（另：请将1000字以上的详细事迹材料附后）

推荐单位

意见

 单位负责人签字：          （加盖公章）

年   月   日

市卫生人口计生委意见

 单位负责人签字：          （加盖公章）

年   月   日