这是一份有关您对子女的家庭教育状况的问卷调查，本问卷采用不记名形式，答案只反映您的生活状况，无对错好坏之分。请根据您的实际情况进行选择、阐述。(参与调查请将表格传真至0755-83268456 问卷下载)

一、基本信息（请在符合您情况的选项前的□中打√）

填写人: □父亲     □母亲     □其他亲人(性别：□男  □女)

您的年龄________

学生的家庭状况    □完整家庭      □单亲家庭           □其他情况

您孩子的学习成绩在班上的位置    □上    □中上    □中     □中下    □下

您是否是深圳户口  □深圳户口      □其他城镇户口       □农村户口

您受教育程度 □初中以下 □初中 □高中 □中专 □大专□本科 □硕士□硕士以上

    您的职业：□个体户  □知识分子或干部   □工人    □其他

    您家庭的经济收入： □富裕   □小康   □中等   □温饱   □困难

您家庭所在区域:  □福田区  □南山区  □罗湖区  □盐田区  □宝安区  □龙岗区

二、选择题（请在最符合您情况的选项前打√，未注明的题目都为单项选择只有一个答案）

1、 您最关注孩子的什么方面的状态？ ：

A品德　  B个性　 C 脾气　 D 学习　 E 态度   F其他　 

2、 您对孩子的情绪自我管理能力是否满意：

A满意　  B  较满意　  C不满意　  D很不满意　 

3、 如果让您为您对孩子（兴趣、爱好、学习、情绪、朋友圈等）的了解程度打分，100分满分您觉得是     ：

A10分   B20分   C30分   D40分   E50分  

G60分   H70分   I80分    J90分   K100分  L0分

4、 当您自己遇到棘手的问题时，会主动和孩子商量吗：

A会　  B有时会　  C基本不会   D从来不会

5、 每星期，您和孩子的交流时间大约有：

     A 0.5小时以下   B 0.5-1小时    C 1-2小时     D 2-4小时   E 4-6小时   F 6小时以上     

6、 您和孩子的主要交流方式：

A正式谈话　 B 闲聊　  C游戏    D讲故事   E第三人传达   其它                  

7、 您觉得您的孩子在学习过程中是否体验到快乐？

 A无所谓    B快乐　  C一般　  D不太快乐　  E很不快乐　 

8、 每星期，您的孩子做家务、劳动的时间大约有：

     A 0.5小时以下   B 0.5-1小时   C 1-2小时     D 2-4小时   E 4-6小时   F 6小时以上     

9、如果让您为您对青春期的生理、心理特点的 了解程度打分，您觉得有：

A.10分   B.20分   C.30分   D.40分   E.50分  

G.60分   H.70分   I.80分    J.90分   K.100分  L.0分

10、您认为孩子的性别知识教育应该有谁来完成最合适：

A学校　  B同性家长　  C异性家长    D孩子自己　  E其他途径        　

11、您是否对孩子进行过性别知识的教育：

A是　  B否　 　

12、您孩子每天上网时间：

 A不上网   B 0.5小时   C 1小时　  D2小时　  E2小时以上　

13、您希望孩子每天上网上网时间

 A不上网   B 0.5小时   C 1小时　  D2小时　  E2小时以上

14、您对孩子的未来的担忧程度有       

A.10分   B.20分   C.30分   D.40分   E.50分  

G.60分   H.70分   I.80分    J.90分   K.100分  L.0分

15、您和您的配偶在教育孩子的问题上意见是否一致 ：

 A一致　  B不太一致　C 不一致　 D很不一致　 

16、您的长辈是否参与孩子的教养：

  A 参与　  B基本参与　  C基本不参与　  D不参与　

17、家长在家庭中的主要活动：

A阅览书报电视   B操持家庭事务    C打牌或者麻将  D陪伴自己孩子   E辅导孩子学习

如果还有其他内容，请您写出来                                    

18、您对孩子的学历期望是：　　　　　　

 A初中毕业　　B高中毕业　　C大学毕业　   D大学以上学历    Ｅ孩子自己决定 

19、以下几种教育方式，您觉得最适合、最有效的是：

   A打一顿     B不理他    C罚站     D减少零用钱    E不让他做喜欢的事情     

 F增加作业量    G关在家里不许出去  H严厉地口头批评   I坚持说服教育，从不惩罚

 J告诉他，之后让他自己来应对

 其他___________                                    

20、您觉得体罚对于教育孩子来说：

     A适当运用是可行的     B看孩子的具体状况     C看孩子犯错误的情况    D完全不应该

21、您对孩子目前的成绩？　

  A满意    B比较满意     C不满意 

22、您经常以何种方式表扬鼓励自己的孩子？

   A口头表扬    B物质奖励    C从感情上更亲近他（她）  D多给零用钱

   E让他（她）做喜欢的事情    F带他（她）出去游玩    G其他_____________________

23、您认为加强家校联系，把学校教育与家庭教育结合起来对学生进行教育：（    ）
  A 很有作用   B较有作用    C一般     D作用不大     E没有作用

24、您觉得加强家校联系，以下哪种方式最好： （    ）
  A家访   B电话访   C信访   D家长会    E家长到校面谈     F其它                   

25、您了解您孩子在学校的表现吗?

  A非常了解情况     B比较了解     C基本了解      D比较不了解      E非常不了解

26、您多长时间主动与学校老师联系一次：

  A一周       B一个月       C几个月       D一学期        E没有

27、您经常在孩子面前谈论学校老师?

  A 经常       B偶尔       C几乎没有

28、您最关心您孩子、给予孩子指导最多的两个方面是：（有两项选择）

  A健康        B学习成绩       C心情        D是否犯错或做您觉得不好的事情

  E物质生活     F.是否有毅力      G.是否优秀      H人际交往状况     J心理健康

  K将来的出路         L性格

  如果还有其他内容，请您写出来                                           

三、简答题：

1、您觉得自己最需要在家庭教育的哪些方面获得支持？

  2、您的孩子最大的优点是：