这是一份有关您家庭生活状况的问卷调查，本问卷采用不记名形式，答案只反映您的生活状况，无对错好坏之分。请根据您的实际情况进行选择、阐述。(参与调查请将表格传真至0755-83268456 问卷下载)

一、基本情况（请在符合您情况的选项前的□中打√）

您是学生的：   □父亲    □母亲      □其他家长（性别 □男   □女）

该学生年级：   □初一   □初二   □初三   □高一   □高二   □高三

您的家庭状况：    □完整家庭，学生与父母共同生活

□完整家庭，但学生未与父母共同生活

□单亲家庭，学生与父亲共同生活

□单亲家庭，学生与母亲共同生活

□其他情况

您是否是深圳户口：□深圳户口      □其他城市户口       □农村户口

您孩子的学习成绩在班上的位置：  □上    □中上    □中     □中下    □下

您的受教育程度：  □初中以下    □初中    □高中    □中专     □大专

                  □本科        □硕士    □硕士以上

您配偶的的受教育程度：□初中以下    □初中     □高中    □中专     □大专

                      □本科        □硕士     □硕士以上

如果您是孩子的父亲或母亲，您和孩子现在是否与孩子的祖辈共同生活？□是   □否

二、选择题（请在最符合您情况的选项前打√，未注明的题目都为单项选择只有一个答案）

1．如果为您在家庭生活中的幸福的感觉打分，100分为满分，您觉得您有    的幸福？

A.10分   B.20分   C.30分   D.40分   E.50分  

G.60分   H.70分   I.80分    J.90分   K.100分  L.0分

2．您觉得以下那一项是对您的幸福感影响最大的？

    A.家庭氛围   B.邻里关系   C.孩子取得的成绩   D.夫妻关系

    E.其他人对自己的态度      F.经济条件         G. . 家人的健康 

    H.身体状况   I.被公平的评价、对待   J对孩子的教育成果   K自己的工作成绩

    如果还有其他内容，请您写出来                                            

3．如果为您家庭的亲子关系打分，您觉得有   

A.10分   B.20分   C.30分   D.40分   E.50分  

G.60分   H.70分   I.80分    J.90分   K.100分

4．对于上一题（第3题），您觉得您的孩子的答案会是        

    A.10分   B.20分   C.30分   D.40分   E.50分  

G.60分   H.70分   I.80分    J.90分   K.100分

5．如果为您的夫妻关系打分，您觉得有        

    A.10分   B.20分   C.30分   D.40分   E.50分  

G.60分   H.70分   I.80分    J.90分   K.100分

7．您觉得在您非工作的时间里，与     相处的时光中快乐更多一些。（可选2项）

A.孩子   B.老人   C.领导   D.同事    E.宠物    G..读书、上网或看电视

    F.朋友    H.运动及其他文体活动       I.独自一个人     J.配偶

    如果还有其他内容，请您写出来                                             

8．当您在孩子的教养方面遇到了问题，您第一时间想到找谁讨论、帮助？

    A.其他家长   B.配偶   C.老人   D.家庭其他成员    E.朋友  G..自己解决

    H.媒体       I.学校     J.心理、教育方面的专业人士

    如果还有其他内容，请您写出来                                           

9．如果在配偶和孩子之间比较，您觉得您的心灵靠近那一方更多一些？

     A孩子   B配偶   C不能确定   D靠近程度差不多

10. 您觉得您与配偶的夫妻关系对您孩子的家庭幸福感的影响有多大？

     A.非常大    B.大    C.不大   D.没有影响

11．您觉得您孩子的状况对于您自己的家庭幸福感的影响有多大？

     A.非常大    B.大    C.不大   D.没有影响

12 . 您觉得您配偶的状况对于您自己的家庭幸福感的影响有多大？

     A.非常大    B.大    C.不大   D.没有影响

13．在家庭中，您是否感受到压力、刺激、束缚等负面感受？

    A.经常有    B.偶尔有    C.不确定    D.从来没有

14．您觉得一个家庭如果能使家中的成员感到幸福，应该具备的最重要的三个特征有

A.夫妻和睦   B.平安健康   C.经济条件好   D.家庭成员间良好的沟通 

E.乐观的态度   F.相互宽容    G .配偶对自己的支持   H住房    I社会保障

其他内容 1、                            

         2、                           

         3、                           

15.您觉得为人父/母是幸福的吗？

    A.是       B.不是      C.不好说，视孩子的状况而定 

16 .对于孩子的教养，您现在最强烈的感觉是

    A.得心应手    B.心有余力不足    C.身心疲惫    D.不知所措  

    E.无暇顾及    其它              

17.在家中，是谁承担主要的教养孩子的任务？

    A.父亲    B.母亲    C.祖辈   D 父母共同协作承担  E.父母共同承担，但常有分歧

18 .在您的生活中，主要困扰您的是     

    A.夫妻关系    B.经济状况    C.工作   D.孩子教养  E.您或家人的健康

    F .亲自关系    G .和配偶、子女之外的其他家庭成员的关系   H .家庭外人际关系

    如果还有其他内容，请您写出来                                          

三、简答题：

1、您觉得您的家庭或您的子女在现在的基础上做出那些改变，您会觉得自己的家庭生活更加幸福？

    2、您在家庭生活中，比较希望得到哪些方面的知识指导？