幸福家庭，健康维系。为了全面了解深圳市的家庭的健康观念和健康行为，由深圳市关爱办、深圳特区报联合开展此次“2009深圳家庭健康”专题调查。 (参与调查请将表格传真至0755-83268456 问卷下载)
第一部分 主体问卷
1、您本人是否参加社会医疗保险?
A、是 B、否
2、您配偶是否参加社会医疗保险?
A、是 B、否
3、您的孩子是否参加少儿医疗保险？
A、是 B、否
4、您和家庭成员是否购买了商业医疗保险？
A、是 （家庭成员： 、 、 、 ） B、否
5、您认为您们家的居住和生活环境如何？
A、很好 B、一般 C较差 D、很差
6、您的孩子有进行计划免疫接种吗？
A、有 B、没有 C不知道
7、您和家庭成员定期进行体检吗？
A、从不检查 B、偶尔检查 C定期检查 D、其它
8、您和家庭成员有定期参加运动和锻炼的习惯吗？
A、从不参加 B、偶尔参加 C定期参加 D、其它
9、您家注重饮食规律吗？
A、不重视 B、偶尔重视 C非常重视 D、其它
10、您家注重饮食营养和健康吗？
A、不重视 B、偶尔重视 C非常重视 D、其它
11、您家重视作息时间规律吗？
A、不重视 B、偶尔重视 C非常重视 D、其它
12、您家的健康主要是从哪里获得的？（最多可选3项）
A、医生 B、报刊书籍 C、电视 D、广播 E、同事或朋友 F、 其它
13、您家每月的保健支出大约是多少？
A、100元以下 B、100—300元 C、300—500元 D、500元以上
14、您觉得健康对家庭幸福重要吗？
A、不重要 B、重要 C、非常重要
15、您和家庭成员有吸烟的习惯吗？
A、有 （家庭成员： 、 、 、 ） B、没有
16、您和家庭成员有喝酒的习惯吗？
A、有 （家庭成员： 、 、 、 ） B、没有
17、请您在刻度尺上，指出最能代表您最近健康状况好坏的那一点
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0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
最差健康状况 最好健康状况
第二部分 家庭基本情况
下面是您的基本信息，仅作为统计分析使用，并对外保密
1、您的性别是？
A、男 B、女
2、您的年龄是？
A、20～25岁 B、26～35岁 C、36～45岁
D、46～55岁 E、56～65岁 F、66岁以上
3、您目前同住的其他家庭成员有 人，包括：
A、配偶 B、父亲 C、母亲 D、配偶父亲
E、配偶母亲 F、儿子（ ） G、女儿 （ ） F、其他
4、您的职业是？
A、公务员 B、普通职员 C、管理人员 D、科研技术人员
E、自由职业者 F、个体/私营业主 G、专职家庭主妇 H、待业人员
I、其他
5、您配偶的职业是？
A、公务员 B、普通职员 C、管理人员 D、科研技术人员
E、自由职业者 F、个体/私营业主 G、专职家庭主妇 H、待业人员
I、其他
6、您的最高学历是？
A、硕士及以上 B、本科 C、大专 D、中专、高中
E、初中及以下
7、您配偶的最高学历是？
A、硕士及以上 B、本科 C、大专 D、中专、高中
E、初中及以下
8、您家庭平均收入（指全部收入）大约是？
A、20000元以下 B、20000＿50000元 C、50000＿80000元
D、80000＿100000元 E、100000＿15000元 F、15000＿200000元
G、200000＿300000元 H、300000元以上
9、您的联系电话是：
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